martes, 19 de agosto de 2008

FARMACOS Y FORMULAS EN UCIN

1. Fórmulas respiratorias

1.1. Oxigenación
Fracción de oxígeno inspirada FiO2 0.21-1.0
Cociente respiratorio R 0.8
Presión barométrica Pb 760 mmHg (nivel del mar)
Presión parcial de agua PH2O 47 mmHg a 37 ºC
Presión parcial de O2 inspirado PIO2 = FiO2 (Pb – PH20) 150 mmHg (nivel del mar)
Presión parcial arterial de O2 PaO2 70-100 mmHg
Presión parcial alveolar de O2 PAO2= FiO2 (Pb – PH20) – PaO2/ R = (FiO2 · 713) – (PCO2/0.8) (a nivel del mar) = 150 – (PaCO2/0.8) (a nivel del mar y aire ambiente) 100 mmHg-670 mmHg
Gradiente alveoloarterial de oxígeno P(A – a) O2 = PAO2 – PaO2 3-16 mmHg (aire ambiente) 25-65 mmHg (FiO2 1.0)

1.2. Ventilación
Presión parcial arterial de carbónico (PCO2) 46 mmHg
Presión parcial alveolar de CO2 expirado (PECO2)
Ventilación de espacio muerto (VD) 150 ml VD = porción de volumen tidal que no participa en el intercambio gaseoso VD = suma de espacio muerto anatómico y fisiológico Ecuación de Bohr modificada para cálculo de espacio muerto VD/VT = (PCO2 – PECO2)/PaCO2
Ventilación minuto VE = frecuencia respiratoria · Volumen tidal (Vt)
Contenido pulmonar capilar de oxígeno CcO2 = 1.36 (Hb) (SatO2) (FiO2) + 0.003 (PbH2O – PaO2) (FiO2)
Fracción shunt Qs/Qt = (CcO2/CaO2)/ (CcO2 – CvO2)

1.3. Volúmenes pulmonares
Volumen corriente o tidal Vt: volumen inspirado/expirado en cada respiración 6-7 ml/kg peso
Capacidad vital CV: máximo volumen expirado tras inspiración máxima CV = VRI + VRE + Vt 3-5 Litros
Volumen de reserva inspiratoria VRI: volumen máximo inspirado al final de inspiración de volumen corriente. 25% capacidad vital
Capacidad inspiratoria CI: volumen máximo inspiratorio desde nivel de reposo expiratorio. CI = VRI + Vt
Volumen de reserva expiratoria VRE: volumen máximo expirado desde una inspiración a volumen corriente. 25% capacidad vital
Volumen residual VR: volumen que queda en los pulmones tras una expiración máxima 1-2.4 Litros
Capacidad residual funcional VRF: volumen remanente en pulmones tras una expiración a volumen corriente. 1.8-3.4 Litros
Capacidad pulmonar total CPT: volumen en pulmones al final de una inspiración máxima CPT = CV + VR 4-6 Litros

1.4. Mecánica pulmonar
Presión Plateau Pplat
Presión inspiratoria pico PIP
Presión positiva al final de expiración PEEP
Complianza: cambios en volumen / cambios en presión Complianza estática Cst = Vt / (Pplat – PEEP) 70-160 mL/cmH2O Complianza dinámica Cdin = Vt/ (PIP – PEEP) 50-80 mL/cmH2O

2. Líquidos y Electrólitos
Aclaramiento de creatinina Clcreat = (Ucreat) (volumen orina)/ Pcreat
Fracción excretora de sodio FENa = (Na urinario/ Na plasma) * (creatinina plasma/creatinina orina)/100
Aclaramiento agua libre ClH20 = volumen de orina –(osmolaridad orina/osmolaridad plasmática)* volumen orina
Distribución corporal normal de agua Agua corporal total (ACT): 0,6 (mujer) o 0,7 (hombre)*peso corporal (kg) Volumen intracelular: 0,67* ACT Volumen extracelular: 0,33* ACT Volumen intravascular: 0,33* Volumen extracelular

Cálculo de osmolaridad: 2 * (Na) + glucosa / 18 + BUN / 2,8 Normal: 285 – 295 mO sm / L
Uso de electrolitos en orina

PROBLEMA
VALOR URINARIO
DIAGNÓSTICO

Depleción de volumen
Na = 0-10 mOsm/l Na > 10 mOsml /l
Perdida de Na extrarrenal Perdida Na renal o insf adrenal
Oliguria aguda
Na = 0-10 mOsm/l Na > 30 mOsml/l
Azoemia Prerenal Necrosis tubular aguda
Hiponatremia
Na = 0-10 mOsml/l Na > aporte diario
Depleción de volumen, Edemas SIADH, insufic. adrenal
Hipopotasemia
K+ = 0-10 mOsm/l K+ > 10 mOsm/l
Pérdida extrarenal de K+ Pérdida renal de K+

Alcalosis metabólica
Cl = 0-10 mOsm/l Cl = ingesta por dieta

Alcalosis que responde a Cl Alcalosis resistente a l Cl
Anión GAP = (Na) – (Cl) – (CO3H–) Normal: 8 – 12 mEq /l
Concentración normal de electrolitos en sangre Na+ ............................... 136-146 mEq / l K+ ................................. 3,5 –5,1 mEq / l Cl– ................................ 98-106 mEq / l CO3H– ......................... 22-26 mEq / l Mg++ ............................ 1,3-2,1 mEq / l ( 0,65-1,05 mmol/l ) PO4 º............................ 2,7-4,5 mg / dl ( 0,87-1,45 mmol/l ) Ca++ ............................. 8,4-10,2 mg / dl ( 2,1-2,55 mmol/l ) Cai ++ ........................... 2,24-2,60 mEq / l ( 1,12-1,30 mmol/l )

Déficit de agua libre en hipernatremias = (0,6) * (Peso corporal en kg) * (Na+ /140 – 1) Exceso de agua libre en hiponatremia = (0,6) * (Peso corporal en Kg) * (1 – Na+ /140)
pH y K+ (K+) se incrementa 0,6 mEq /l por cada 0,1 que desciende el pH (K+) disminuye 0,6 mEq/l por cada 0,1 que aumenta el pH
Na+ y glucosa (Na+) disminuye 1 mEq / l por cada 62 mg / dl que incremente la (glucosa)
Ca++ y albúmina (Ca++) disminuye 0,8 mg /dl por cada 1,0 mg / dl que disminuye la albúmina

3. Fórmulas ácido-base
Ecuación de Henderson-Hasselbalch pH = pK + log (CO3H–) / 0,03* PaCO2
Ecuación de Henderson para (H+) (H+) (nM / L) = 24 * PaCO2 / ( CO3H–)
Acidosis metabólica Déficit de bicarbonato (mEq/l): 0,5 * Peso en kg * [24 – (CO3H–)]
Alcalosis metabólica Exceso de bicarbonato = 0,4 * (peso en kg) * [(CO3H) – 24]
Acidosis respiratoria Aguda: DH+ / DPaCO2 = 0,8 Crónica: DH+ / DPaCO2 = 0,3

4. Fórmulas hemodinámicas
Presión de pulso: P.S. Sistólica - P.S. Diastólica
Presión arterial media (PAM): P.S.S. + 2 P.S.D./3 (70-105 mm Hg)
Presión venosa central (PVC): (0-8 mm Hg)
Presión arteria pulmonar media (PAPM) (10-20 mm Hg)
Presión de oclusión de AP (PCP) ( 4-12 mm Hg)
Gasto cardiaco (CO): Volumen sistólico (VS) * Frecuencia cardiaca (Fc) (4-8 l/m)
Índice cardiaco(IC): CO/ Superficie corporal (2,5-4 l/m/m 2 )
Resistencia vascular pulmonar (RVP): (PAPM – PCP) 80/CO (150-200 dinas/m 2 )
Índice resistencias vasculares pulmonares (IRVP): (PAPM – PVC) 80/CO (100-240 dinas/m 2 )
Resistencia vascular sistémica (RVS): (PAM – PVC) 80/CO (800-1.200 dinas/m 2 )
Índice resistencias vasculares sistémicas (IRVS): (PAM – PVC) 80/IC (1.300-2.900 dinas/m 2 )
Índice volumen sistólico (IVS): IC / Fc ( 40 ± 7ml/m 2 )
Índice trabajo sistólico VD (ITSVD): IVS (PAPM – PVC) (0,0136) (6-10 g/m 2 )
Índice trabajo sistólico VI (ITSVI): IVS ( PAM – PCP) (0,0136) (43-56 g/m 2 )
Contenido arterial O2 (CaO2 ): O2 unido a Hb + O2 disulelto en plasma (1 g de Hb une 1,36 ml O2) (1,36) (Hb) (Sat O2) + 0,003 (PaO2) (20 ml O2 /dl)
Saturación venosa mixta O2 (S v – Ê O2): (75%)
Contenido venoso mixtoO2 ( C v – Ê O2): (1,36) (Hb) (S v – Ê O2) + 0,0003 (PaO2) (15ml O2 /dl)
Transporte de O2 (DO2): CO · CaO2 · 10 (600-1.000 ml / O2 / min.)
Consumo de O2 (VO2): IC · CaO2 · 10 (110-150 ml /min / m 2 )
Extracción de O2 (EO2): (CaO2 – C v – Ê O2) / CaO2 (25%)

5. Fórmulas nutrición
Índice de masa corporal (IMC) = peso (Kg) / [altura (cm)]2
Contenido calórico Tipo de alimento Kcal/gm Hidratos de carbono ........... 3,4 Proteínas ............................. 4,0 Lípidos ................................ 9,1
Cociente respiratorio = Producción CO2 / Consumo de O2 = VCO2 / VO2
Balance nitrogenado = Nitrógeno consumido – Nitrógeno excretado = Calorías protéicas (kcal/día) / 25 – nitrógeno ureico (gm/día) –5 (gm/día)
Ecuación de Harris-Benedict para el gasto energético (kcal/día) Hombres: 66 + [13,7 · peso (kg)] + [5 . altura (cm)] – (6,8 · edad) Mujeres: 65,5 + [9,6 · peso (kg)] + [1,8 . altura (cm)] – (4,7 · edad)

6. Cálculos neurológicos
Escala de Glasgow Valor. ocular (1 – 4) + Valor. motora (1 – 6) + Valor. verbal ( 1 – 5) Valor normal: 15

Componentes específicos de la escala de Glasgow
Apertura ocular Espontánea ....................................... 4 A la orden ......................................... 3 Al dolor ............................................ 2 Ninguna ........................................... 1 Respuesta motora Obedece órdenes ............................... 6 Localiza ............................................. 5 Retira ................................................ 4 Flexión anormal ................................ 3 Extensión anormal ............................ 2 Ninguna ........................................... 1 Respuesta verbal Orientada ......................................... 5 Confusa ............................................ 4 Inapropiada ...................................... 3 Incomprensible ................................. 2 Ninguna ........................................... 1

MONITOREO HEMODINAMICO EN PEDIARIA


MONITOREO HEMODINMICO EN PEDIATRIA

Resumen
Objetivos del monitoreo
Generalidades del procedimiento
Referencias
RESUMEN
En los hospitales el número de camas de cuidados intensivos pediátricos es muy limitado y es muy común que lleguen a los servicios de urgencias niños que se encuentran bastante enfermos, o que si lo están en forma moderada, ante el personal del servicio, progresan en minutos u horas a estados críticos. Después de una rápida y completa evaluación inicial, de reanimarlos y estabilizarlos, hacerles recuperar su espacio intravascular, oxigenarlos, administrarles inotrópicos, llevar a cabo medidas específicas para cada entidad patológica, y según la necesidad y disponibilidad, asistir con un respirador, se debe hacer un monitoreo continuo de variables básicas como los signos vitales y de información más específica obtenida por medio de tecnología no invasiva y/o invasiva, según la gravedad del menor. Por medio de este monitoreo se conocerán de modo objetivo y continuo las alteraciones fisiológicas y sus tendencias, que han de servir como elementos de juicio para impedir mayores morbilidad y mortalidad, y que ayudarán a dirigir la terapéutica.

Palabras claves: Monitoreo hemodinámico. Tecnología no invasiva. Criterio clínico.
*******La valoración de las variables se debe realizar en forma ordenada, p.e., sistema cardiovascular: a) perfusión periférica (temperatura, llenado capilar, color de la piel); b) perfusión central (pulso, frecuencia cardíaca, presión arterial, diuresis, presión venosa central, PVC).
Esta tecnología nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente y buen criterio clínico para valorar y manejar cada uno de los pacientes. El examen físico y la observación repetida, continúan como la clave del monitoreo hemodinámico.
OBJETIVOS DEL MONITOREO1-8
Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas.
Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro.
Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo.
Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico, según las determinadas variables y la tendencia de las mismas.
GENERALIDADES DEL PROCEDIMIENTO
El sistema de monitoreo debería tener riesgo nulo o muy pequeño para el paciente. En lo posible no ha de ser invasivo ni doloroso. Algunos enfermos necesitarán mayores cuidados y monitoreo invasivo.
Los equipos deben informar lo más pronto posible cualquier cambio en las variables fisiológicas, para iniciar procesos correctivos y realizar nuevas medidas terapéuticas. Estas variables deben ser específicas, acordes con la entidad patológica subyacente; además han de ser reproducibles y de fácil comprensión por el personal.
Los resultados se comparan con los valores normales para la edad y el sexo (tablas de referencia ) y con la línea de base del paciente. Su tendencia da mucha más información que los datos puntuales y aislados.
El monitoreo asociado con intervenciones quirúrgicas debería comenzar antes de ellas, a fin de obtener con anterioriad el estado hemodinámico de base del paciente.
Toda la información que se consiga se ha de registrar en hojas de flujo diario, para que el personal que se encarga de valorar al paciente capte con rapidez su estado y la tendencia de sus variables. Además, en casos de auditorías, los registros son una constancia de la atención permanente y adecuada que ha recibido el niño.
La frecuencia con que se deben obtener y registrar estos datos, dependerá de la edad, el tipo y severidad de la enfermedad y la variable medida. En los neonatos, lactantes y enfermitos muy críticos la información será cada 15 a 20 minutos. Hay medidas que se deben controlar permanentemente: frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y trazado electrocardiográfico. Si hay necesidad de transportar al niño, el monitoreo tiene que ser continuo.
Se deben tener en cuenta las dosis y tiempo de administración de relajantes musculares, narcóticos, benzodiazepinas, vasodilatadores y diuréticos, porque alteran el estado de conciencia, la perfusión tisular y la diuresis.
Se debe comprender muy bien la fisiopatología de cada enfermedad en la población pediátrica y combinarla con la información que se puede obtener hoy en día mediante los sistemas de monitoreo.
Esta tecnología nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente y buen criterio clínico para valorar y manejar cada niño. El médico debe tomar las decisiones según la tecnología y decidir según la severidad del enfermo, si necesitará monitoreo no invasivo y/o invasivo, de acuerdo con sus ventajas, aplicaciones y limitantes.
El examen físico y la observación repetida, aun hoy son la clave del monitoreo, al dar información precoz sobre el estado del niño. Por medio de cambios sutiles en la perfusión tisular, características del pulso, patrón respiratorio y el estado de conciencia, que preceden cambios en la presión arterial y frecuencia cardíaca, se deberían reconocer tempranamente estadíos iniciales de sepsis y choque, que se pueden revertir e iniciar con prontitud una terapia apropiada9.
Si el menor está aletargado, con piel marmórea, taquipneico, hipotérmico, con pulsos periféricos disminuidos e hipotenso, se encuentra en un estado muy avanzado de sepsis.
Se debe hacer un control permanente de los líquidos que se administran y de los que se eliminan: líquidos endovenosos, transfusiones, volúmenes de drogas, diuresis, pérdidas por sondas, drenes y volumen de sangre extraída para exámenes de laboratorio.
La valoración de las variables se debe realizar en forma ordenada, p.e., sistema cardiovascular, respiratorio, neurológico, renal, gastrointestinal, hematológico, nutricional, etc.
Sistema cardiovascular. Se valora la perfusión periférica por medio de la temperatura, tiempo de llenado capilar y color de la piel; y la perfusión central con el pulso, la frecuencia cardíaca, presión arterial, eliminación urinaria, PVC, presión en la arteria pulmonar y gasto cardíaco.
Temperatura. La temperatura es un método simple, efectivo y económico para evaluar la perfusión tisular. Se debe controlar periódicamente el gradiente entre las temperaturas central y periférica, así como mencionar el sitio de toma. La central (rectal) es muy constante y la periférica varía con las condiciones ambientales.
Una diferencia mayor de 2 grados entre la temperatura central y la periférica (piel y extremidades frías con temperatura rectal constante o elevada) es un indicador temprano de hipoperfusión y compromiso marcado del gasto cardíaco.

sepsis neonatal

I. Definición de Sepsis Neonatal
Es la infección aguda con manifestaciones toxico-sistémicas, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro del torrente sanguíneo y en diversos órganos que ocurre dentro de las primero cuatro semanas de vida y es demostrada por hemocultivo positivo.
Estos recién nacidos tienen historia de uno o mas factores de riesgo obstétrico, tales como rotura prematura de membrana, parto prematuro, corioamnionitis, fiebre materna peripato; además muchos de estos niños son prematuros o de bajo peso al nacer.
Los gérmenes responsables se adquieren en le canal del parto
Uno de los gérmenes responsables de esta infección es el estreptococo beta-hemolítico el cual ocasiona morbilidad grave, y, con frecuencia, secuelas neurológicas de por vida .
El EGB produce dos cuadros infecciosos graves en el recién nacido: enfermedad de comienzo precoz y enfermedad de comienzo tardío. La primera de ellas tiene una incidencia de 1-4 por 1000 RN vivos; es adquirida por transmisión vertical de madres colonizadas y puede ocurrir in útero o en los primeros 7 días de vida, habitualmente en las primeras horas; clínicamente se caracteriza por óbito fetal, neumonía, shock séptico y muerte neonatal.
Los microorganismos patógenos pueden contaminar al RN a nivel de la piel y/o mucosas respiratoria o digestiva y posteriormente, según sus características, dividirse y ser capaces de atravesar la barrera cutáneo-mucosa y alcanzar el torrente circulatorio.
Una vez en la sangre, las bacterias u hongos pueden ser destruidas por las defensas del RN o por el contrario continuar dividiéndose de forma logarítmica y dar lugar a sepsis neonatal.
En relación con el modo de contaminación, se deben diferenciar
las sepsis de transmisión vertical que son causadas por gérmenes localizados en el canal genital materno que contaminan al feto por vía ascendente (progresando por el canal del parto hasta alcanzar el líquido amniótico) o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto.
las sepsis nosocomiales, que son debidas a microorganismos localizados en los Servicios de Neonatología que son transportados al niño por el personal sanitario (manos contaminadas) y/o por el material de diagnóstico y/o tratamiento contaminado.
las sepsis comunitarias, que son debidas a microorganismos que contaminan al RN en su domicilio y que son muy infrecuentes.
La etiología, mortalidad y tratamiento de las sepsis difieren según sean de transmisión vertical o nosocomial, y por tanto deben ser estudiadas por separado.
Los factores de riesgo que llevan a una sepsis neonatal tardía varían según se trate de un recién nacido que se ha ido de alta, donde su fuente infectante serán los familiares, o se trate de un recién nacido hospitalizado en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, donde estará expuesto a los riesgos de infección nosocomial de acuerdo a los procedimientos invasivos a los que esté sometido.
La enfermedad se desarrolla en forma más larvada, presentándose en 1/3 de los casos como una meningitis. En este período la morbilidad es menor variando entre 10-20%.
a. Fisiopatología

Los gérmenes invaden la sangre a partir de varios sitios, siendo los más frecuentes en el neonato, las infecciones del aparato respiratorio digestivo y la piel. Loa agentes más frecuentes son los gram negativos. En orden de frecuencia : Klebsiella, E. Coli, Pseudomonas, Salmonela y Proteus. De los Gram positivos el más frecuente es el Estafilococo Aureus. En los últimos 30 años, el estreptococo beta-hemolítico del grupo B (EGB), o Streptococcus agalactiae, se ha convertido en un agente patógeno perinatal. En los Estados Unidos (EEUU) es la bacteria más comúnmente asociada con meningitis y sepsis neonatal, y los autores coinciden en afirmar que el aumento notable de su incidencia comenzó en la década del 70. El Streptococcus agalactiae o estreptococo ß-hemolítico del grupo b (S. b) es causa importante de sepsis neonatal y de infecciones en gestantes y adultos inmunocomprometidos. Se trata de una bacteria encapsulada cuya virulencia se atribuye a una toxina polisacárida y se caracteriza por presentar una alta concentración inhibitoria mínima (CIM) a la penicilina. Su papel como patógeno potencial se ha reconocido ampliamente en países industrializados donde en la actualidad se desarrollan estrategias de diagnóstico y prevención dada su alta morbimortalidad
a. Epidemiología
Según estimaciones de la OMS, del total de los recién nacidos vivos en los países en vías de desarrollo, aproximadamente el 20 % evoluciona con una infección y 1% fallecen debido a un sepsis neonatal.
la incidencia en países desarrollados oscila entre 1/500 a 1/1600 recién nacidos vivos; en hospitales especializados es cerca de 1/1000 R.N. at. y 1/230 en recién nacidos de bajo peso, para prematuros entre 1000 a 1500 gramos ha sido reportado 164/1.000 nacidos vivos.
En Chile, la sepsis en el período de recién nacido constituye la segunda causa de muerte y tiene una incidencia que varía entre 1 a 8 por 1000 recién nacidos vivos.
La sepsis neonatal es una de las causas más frecuentes de hospitalización en el Servicio de Neonatología del Instituto Especializado de Salud del Niño (IESN). Luego de las malformaciones congénitas, las infecciones constituyeron la mayor causa de muertes neonatales en el periodo 1999 -2002 .
De los pacientes en los que se obtuvo cultivo positivo, hubo predominio del genero masculino (61%), 15% fueron prematuros y 16% de bajo peso al nacer, la mortalidad fue de 2.4%. los casos de sepsis temprana fueron 65.4% del total, correspondiendo el resto a sepsis tardía.
En el Perú, la mortalidad infantil ha disminuido en los últimos 10 años, pero la mortalidad neonatal en menor proporción y, según la Organización Mundial de la Salud, para los países en vías de desarrollo del 30 a 40% de estas muertes son causadas por infecciones.
Dentro de las prioridades de investigación para reducir las infecciones neonatales están la identificación de los gérmenes prevalentes y el estudio de la susceptibilidad antimicrobiana, que sirvan de pauta a la terapia empírica inicial en sepsis neonatal.
b. Bacteriología
Los agentes que provocan infección en el período neonatal varían según la epidemiología local de cada hospital y han variado también a través del tiempo.
El Estreptococo beta hemolítico grupo B es el germen más frecuente, aislándose en 50-60% de las sepsis.
En su presentación temprana es un germen muy agresivo, siendo el agente causal de entre 30 y 50% de los casos fatales. La infección se manifiesta generalmente durante el primer día de vida (90%). Clínicamente se presenta como una sepsis con o sin síndrome de dificultad respiratoria y en 5 a 10 % de los casos hay una meningitis. En la presentación tardía la mortalidad es menor al 10% y el 50% desarrolla una meningitis.
Se calcula que entre 15-25% de las mujeres embarazadas están colonizadas (genital y anal) por este germen.
La E. Coli Kl se asocia a meningitis neonatal; se adquiere en el canal del parto o en menor proporción por infección nosocomial.
La Listeria monocytogenes se presenta en forma precoz o tardía. Frecuentemente subdiagnosticada por la posibilidad de confusión con Streptococo en el laboratorio.
El S. Aureus en general es de presentación tardía, puede adquirirse tanto como infección nosocomial, como por contactos familiares. Es el principal agente causal de osteoartritis en el recién nacidos. Este es frecuentemente, adquirido en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal.
El aumento de las infecciones por S.epidermidis está en clara asociación con la mayor sobrevida de los recién nacidos de muy bajo peso con estadía prolongada en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal sometidos a procedimientos invasivos.
I. Transmisión
i. Transmisión Vertical
Son causadas por gérmenes inicialmente localizados en el canal genital, y por tanto debe considerarse la posibilidad de sepsis siempre que se obtenga un cultivo positivo por bacterias patógenas en exudado de canal vaginal en el transcurso de las 2 semanas anteriores al parto. En madres con pocas defensas frente a las infecciones por S. agalactiae (menos anticuerpos específicos) es más fácil que tengan bacteriurias sintomáticas o no por este germen y también que hayan tenido un hijo diagnosticado de infección invasiva por S.agalactiae; por este motivo, la historia materna es también importante para considerar la posibilidad de sepsis de transmisión vertical. Las bacterias patógenas a través de diversos mecanismos pueden ser causa de parto prematuro espontáneo, rotura de membranas amnióticas de más de 18 horas antes del parto y de corioamnionitis (fiebre materna, dolor abdominal, taquicardia fetal y líquido amniótico maloliente) y por este motivo su constatación.
ii. Transmisión Nosocomial
Son causadas por gérmenes localizados en los Servicios de Neonatología (especialmente en las UCI neonatales) y por tanto los factores de riesgo que favorecen su aparición serían los siguientes:
1. Cuando en el Servicio o UCI neonatal existe de forma persistente una flora patógena como consecuencia de la utilización de antibióticos que permitan la permanencia y difusión de las bacterias patógenas resistentes en detrimento de las bacterias sensibles y/o por un ratio inadecuado de personal sanitario/RN ingresados, que haga muy dificultoso guardar la asepsia y limpieza necesaria.
2. Aunque existan muchas bacterias patógenas en el ambiente, éstas tienen que ser transportadas al RN y así producir contaminación de la piel y/o mucosa respiratoria y/o digestiva. El lavado y desinfección insuficiente de las manos antes de manejar al RN es la principal causa de contaminación, pero también tiene mucha importancia la utilización de material de diagnóstico y/o terapéutico (termómetros, fonendoscopios, sondas, incubadoras, etc.) insuficientemente desinfectado. En la contaminación de la mucosa respiratoria.
3. Una vez que el RN se contamina con bacterias patógenas, éstas pueden dividirse de forma logarítmica y atravesar la barrera cutáneo-mucosa e invadir el torrente circulatorio. En este sentido, las punciones venosas y arteriales y sobre todo la utilización de catéteres invasivos para prefundir alimentación intravenosa y grasas.
4. Una vez que se produce la invasión del torrente circulatorio, las bacterias se dividen de forma logarítmica, y el que se produzca la infección dependerá de las características de las bacterias (más facilidad con S. epidermidis, Candida sp, Enterococo,E. coli, etc.) y de las defensas del RN, que en el caso de ser prematuro van a estar deprimidas (menos IgG, complemento y citoquinas, menor capacidad de movilización de los neutrófilos y macrófagos desde los depósitos, etc.).
I. Signos y Síntomas
Estos pueden ser sutiles e inespecíficos el diagnóstico temprano, depende de un alto índice de sospecha. Los datos más frecuentes son:
o Respiratorios: Respiración irregular, taquipnea, apnea, cianosis, incremento súbito en los requerimientos de O2, datos de neumonía.
o Gastrointestinales: Alimentación pobre, residuo gástrico mayor del 50%, de leche ofrecida, vómito, diarrea, distensión abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia.
o Distermia: Hipotermia principalmente en el pretérmino. Puede haber fiebre.
o Urológicos: Hipoactividad, hiporreactividad, hiporreflexía, letargia, irritabilidad, temblores convulsiones, fontanela abombada.
o Piel: Palidez, piel marmórea, petequias, púrpura, escleredema principalmente en el pretérmino.
o Acidosis Metabólica: Persistente, Choque súbito.
o Atrosfocos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Impétigo, etc.
o Criterios de Valoración
o Infección materna.
o Ruptura prolongada de membrana (más de 24 horas antes del parto).
o Amnionitis.
o Instrumentación Obstétrica.
o Parto atendido en medio séptico.
o Reanimación del recién nacido.
o Cateterismo.
o Lavado de manos defectuosos.
o Asepsia inadecuada en el medio.
o Uso de ventiladores y humedificadores.
o Alteraciones de los mecanismos de defensa de la piel y mucosa por el uso de catéteres sondas, etc.
I. Diagnóstico
El diagnóstico de sepsis neonatal es difícil de establecer sólo en base a criterios clínicos. El tratamiento sólo en atención a estos criterios y a factores de riesgo lleva a sobre tratamiento. Se estima que por cada recién nacido infectado, 11 a 23 recién nacidos no infectados reciben tratamiento innecesario.Los test de laboratorio útiles en el diagnóstico de sepsis neonatal deben ser muy sensibles y con un máximo valor predictivo negativo.
Factores de Riesgo (4)
Peso de nacimiento. Aislado constituye el más importante factor de riesgo en el desarrollo de la sepsis neonatal. Comparado con la incidencia general de infección, es de hasta 26 veces para el grupo de menos de 1000 gramos. El riesgo de infección para recién nacidos pretérmino es 8 a 10 veces mayor que para el recién nacido de término.
Rotura prematura de membranas. La incidencia de sepsis en los bebes de madres con rotura prematura de membranas es de 1%. Si a la rotura prematura de membranas se agrega signos de amnionititis la incidencia sube 3-5%.
Colonización materna por estreptococo betahemolítico grupo B. Este factor acarrea un riesgo de sepsis neonatal de 1%. Se calcula que 15 a 25 % de las embarazadas se encuentran colonizadas por este germen.
Asfixia perinatal. La asfixia perinatal definida como APGAR menor a 6 a los 5 minutos en presencia de rotura prematura de membranas se considera un importante predictor de sepsis.
Sexo masculino. Recién nacidos de sexo masculino tienen un riesgo 2 a 6 veces mayor que recién nacidos de sexo femenino.
II. Clínica
El repertorio que tienen los recién nacidos para expresar enfermedad es muy limitado, lo que hace difícil basar un diagnóstico sólo en elementos clínicos, pero sí ayuda a aumentar o disminuir una evaluación previa de riesgo. Los signos y síntomas de infección en el recién nacido suelen ser útiles. Entre ellas destacan la inestabilidad térmica, el letargo y la dificultad en la alimentación, distensión abdominal y residuo gástrico bilioso, palidez terrosa de la piel, síndrome de dificultad respiratoria, signos de shock, síndrome convulsivo, hepatoesplenomegalía, signos de coagulación intravascular diseminada y signos localizados de infección de piel, cordón umbilical o articulaciones.
Es importante señalar que existen criterios objetivos que permiten sospechar una sepsis (fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteración de conciencia, oliguria, mala perfusión periférica e inestabilidad hemodinámica).
III. Laboratorio
El aislamiento bacteriano desde un fluido corporal normalmente estéril es el método más específico para establecer el diagnóstico de sepsis neonatal.HemocultivosEl 98% de los cultivos que serán positivos se identifican a las 72 horas de incubación por métodos tradicionales. Las técnicas de cultivo automatizadas o semiautomatizadas que se basan en la detección de CO2 producido por el metabolismo bacteriano, permiten informar positividad de hemocultivos en menos de 24 horas. Con todo, la positividad de los hemocultivos en sepsis neonatal no supera el 80 - 85% en los mejores centros, por lo que un resultado negativo en presencia de factores de riesgo y clínica compatible no descarta la infección.
Líquido cefalorraquídeo
En el grupo de recién nacidos asintomáticos que se evalúan por la presencia de factores de riesgo materno, el rendimiento de la punción lumbar es muy bajo, por lo que puede ser diferida en espera de resultados de otros exámenes de apoyo diagnóstico.
En los recién nacidos sintomáticos debe ser parte de los exámenes de evaluación inicial. Signos de meningitis son la pleocitosis, proteinorraquia e hipoglucorraquia, pero debe recordarse que los valores normales en líquido cefalorraquídeo difieren de los del lactante y niño mayor.
UrocultivoDe poco valor en las primeras 72 horas de vida. Si se toma en el mayor de 7 días debe ser por punción vesical, por la alta probabilidad de contaminación que tienen los cultivos tomados por recolector.
Aspirado Bronquial
Útil en las primeras 12 horas de vida, con una sensibilidad cercana al 50% en los niños que cursan con bronconeumonía.
Detección de antígenos bacterianos
Disponible para estreptococo betahemolítico grupo B y E. coli, test de aglutinación en látex en orina y líquido cefalorraquídeo. Hay reacciones cruzadas con otras especies bacterianas, por lo que puede producirse falsos (+) contaminación de orina .
Detección de DNA bacteriano por PCR
Se trata de una técnica automatizada que utiliza Primeros dirigidos a secuencias de DNA altamente conservados entre bacterias (que codifican para subunidad ribosomal 16S) que permiten identificar la presencia de DNA bacteriano en 4 a 6 horas, aunque sin identificar en forma específica el germen. Se pretende que este test sea utilizado en la evaluación inicial de recién nacidos con sospecha de sepsis ya que permitiría identificar bacteriemia en forma rápida aunque inespecífica.
Laboratorio Inespecífico
Índices y recuentos leucocitarios. La cinética de los leucocitos y neutrófilos, ha sido estudiada en el recién nacido normal demostrándose que existen cambios dinámicos en las primeras 72 horas de vida, de manera que cada paciente debe compararse con una gráfica para establecer los límites de la normalidad.
Dentro de los índices más estudiados se encuentran la relación leucocitos inmaduros / totales que se define como normal si es menor a: 0.16 al nacer; 0.12 a las 72 horas de vida; 0.2 durante todo el resto primer mes.
Proteína C reactiva cuantitativa. Los valores normales de la primeras 48 horas son de 16 mg/l o menor. En el primer mes son de 10 mg/l o menor.
Debe considerarse que no sólo se altera en presencia de infección y que también se eleva en asfixia neonatal, aspiración meconial, trabajo de parto prolongado, SHIE, hemorragia intracraneana.
Interleukina 6. Se han demostrado concentraciones muy elevadas en pacientes sépticos y en líquido amniótico de embarazadas con carioamnionitis. En un estudio de casos y controles que evalúa la utilidad de IL-6 en el diagnóstico de sepsis en recién nacidos mayores y menores de 48 horas, se muestra que en sepsis tardía los valores se elevan 200 veces sobre lo normal y en sepsis precoz sólo 6 a 7 veces. En las primeras 24 horas de vida la elevación no permite diferenciar un recién nacido infectado de otro recién nacido críticamente enfermo de causa no infecciosa. Al igual que la proteína C reactiva sería de utilidad en la monitorización de la respuesta a tratamiento.
Micro VHS. Test de bajo costo y fácil de realizar. Es útil durante los primeros días de vida. Mucho menos sensible que proteína C reactiva con especificidad 83- 97%. Tiene mejor rendimiento durante las primeras 72 horas de vida y en recién nacidos de término.
Ya que ningún elemento de diagnóstico clínico, factores de riesgo o laboratorio puede por sí solo asegurar el diagnóstico de sepsis neonatal, estos antecedentes deben ser valorados en conjunto.
Ante un recién nacido febril, el criterio que prima entre los médicos es hacer una evaluación con exámenes, hospitalizar y dejar tratamiento antimicrobiano en espera de resultados de cultivo.
Esta aproximación pretende no dejar fuera ningún niño infectado, pero tiene un alto costo y acarrea al recién nacido todos los riesgos de una hospitalización innecesaria.
Se ha publicado una serie de criterios que permiten identificar recién nacidos febriles sin infección bacteriana grave. En un trabajo prospectivo (11) en que se aplica una serie de criterios clínicos y de laboratorios de bajo riesgo a 250 recién nacidos febriles, permitió clasificar a 131 niños como bajo riesgo y dejarlos sin tratamiento antibiótico. De estos sólo uno (0.8%) tenía infección bacteriana (ITU). El valor predictivo negativo para los criterios evaluados fue 99.2% para infección bacteriana y 100% para meningitis.
IV. TRATAMIENTO
Los pilares fundamentales para la cura de la enfermedad son el: diagnóstico oportuno, el tratamiento antimicrobiano, la monitorización y la posibilidad de entregar apoyo multisistémico.
El esquema antimicrobiano a utilizar depende de los posibles gérmenes involucrados y de la epidemiología local. Si se trata de una sepsis neonatal el esquema debe cubrir gérmenes Gram positivos y negativos, y también Lysteria, utilizándose por lo general ampicilina y aminoglicósidos.
Confirmada una infección por estreptococo betahemolítico grupo B puede utilizarse monoterapia con penicilina sódica.
Frente a infecciones intrahospitalarias se considera el uso de cloxacilina y aminoglicósidos.El uso de cefalosporinas de tercera generación se plantea frente al fracaso de tratamiento o frente a resistencia.
Si hay infección intrahospitalaria por S. epidermidis la droga de elección es la vancomicina.La duración del tratamiento es variable: si el recién nacido se encuentra asintomático y sus cultivos son negativos a las 72 horas, debe considerarse la suspensión de la terapia.
En presencia de hemocultivos positivos o clínica muy sugerentes de infección con exámenes de laboratorio alterados, el tratamiento se realiza por un período de 7 a 10 días; casos especiales lo constituyen focos meníngeos y articular donde la duración del tratamiento será de 14 y 21 días respectivamente.La monitorización debe incluir vigilancia hemodinámica (presión arterial; diuresis, pulsos) y evaluación de función respiratoria (oximetría de pulso, gases arteriales), renal (balance hídrico, electrolitos plasmáticos, test de función renal), metabólico y del sistema de coagulación.
La terapia de apoyo multisistémico incluye la conexión aportuna a ventilación mecánica, el uso de expandidores plasmáticos, la asociación de drogas vasoactivas (dopamina-dobutamina). Debe manejarse la insuficiencia renal aguda si se presenta y una posible coagulación intravascular diseminada. Deberá intentarse mantener un estado metabólico normal, pH, calcemia y glicemia.Una vez estabilizado el paciente considerar apoyo nutricional intensivo para frenar catabolismo desencadenado por una infección severa.
Terapias coadyuvantes
Además del tratamiento convencional se han propuesto diversas terapias coadyuvantes que se basan en el reconocimiento de que el recién nacido se comporta como un inmunodeprimido (celular y numoral) frente a la infección.Inmunoglobulinas intravenosas. Su uso rutinario no se recomienda. Pudiera ser de utilidad como profilaxis en el recién nacido de muy bajo peso en niveles bajos del IgG y con infecciones recurrentes.
Transfusión de neutrófilos y uso de factores estimulados de crecimiento de granulocitos (G-CSF y GM- CSF).Se ha utilizado la transfusión en recién nacidos neutropénicos, con algunos resultados favorables si ésta se realiza en etapas muy tempranas de la enfermedad. Se encuentra aún en investigación.
Exsanguíneo transfusión. Aunque ocasionalmente se ha observado útil, debe ser considerado aún un tratamiento experimental hasta que estudios clínicos controlados demuestren su seguridad y eficacia en neonatos.Hemofiltración y filtración arterio venosa continua Fundamentalmente para revertir IRA secundaria a sepsis y eventualmente para remover productos tóxicos y citoquinas. Se considera experimental.
Estrategias en el manejo del shock séptico
Bloqueadores de iniciadores de cascada inflamatoria (anticuerpos monoclonales anti LPS).
Bloqueadores de mediadores de cascada inflamatoria (anticuerpos
monoclonales anti IL 1, antagonista del receptor IL-1, inhibidores de prostaglandinas, TxA2 y leucotrienos, inhibidores de NO sintetasa.
Reducción del daño tisular (anticuerpos monoclonales anti receptor CD18, antioxidantes).La implementación de estas nuevas armas terapeúticas pasa por demostrar su utilidad en clínica y por el desarrollo de técnicas de diagnóstico rápido de infecciones bacterianas en el recién nacido.
V. CONCLUSIONES
· La mortalidad del recién nacido se basa principalmente en la diseminación imparable de microorganismos y en la falta de atención oportuna.
· Existen muchos factores de riesgo como:
El riesgo de desarrollar sepsis se debe en parte a la mayor vulnerabilidad de las barreras naturales y en parte al compromiso del sistema inmune:
o La transferencia placentaria materna de IgG al feto recién comienza a las 32 semanas de gestación.
o IgA secretora está muy disminuida tanto en los pulmones como en el sistema gastrointestinal. Además las barreras físicas naturales son inmaduras, especialmente piel, cordón umbilical, pulmón e intestino.
o Hay una disminución de la actividad de la vía alterna del complemento (C3). Existe una deficiencia en la opsonización de los gérmenes con cápsula polisacárida.
o Rápido agotamiento de los depósitos de neutrófilos maduros medulares cuando hay exposición a una infección. Estos neutrófilos tienen menor capacidad de adherencia y fagocitosis y menor capacidad bactericida.
o La inmunidad mediada por linfocito T helper y linfocito natural killer está alterada y la memoria inmunológica es deficiente.
o A mayor prematuridad hay más inmadurez inmunológica y mayor frecuencia de infecciones.

trastornos respiratorios

T.1 TRASTORNOS RESPIRATORIOS

Dentro del Pla de Salud, las enfermedades respiratorias son la 3ª causa de mortalidad y las causantes de múltiples ingresos.
Entrevista
Exploración Física LA VALORACIÓN
La Entrevista forma parte de la valoración para saber datos; estilos de vida y hábitos, y también para observar signos y síntomas de la persona.
La Exploración Física nos ayuda a focalizar el problema y los Métodos Diagnósticos sol los que conforman nuestros objetivos.

a) Principales signos y síntomas
1) DISNEA: Es la sensación de la falta de aire, no hay que confundirla con la hiperventilación o la hipoventilación. La causa es muy variada , tanto puede deberse a problemas cardíacos, respiratorios ejercicio, anemia...etiología muy variada, no es exclusiva de los problemas respiratorios.
Tiene diferentes intensidades, se cuantifica en grados:
Ø Grado 0: no hay disnea
Ø Grado 1: disnea al subir una cuesta o 2 pisos
Ø Grado 2: disnea al subir un piso
Ø Grado 3: disnea al andar por terreno llano
Ø Grado 4: disnea en reposo.





Esta escala permite identificar la intensidad y medirla. Así podríamos preguntar desde cuando se presenta, como etc...
La disnea además de presentarse de forma aguda, también se manifestará de forma tardía, y puede mantenerse en función del problema respiratorio.

2) DOLOR TORÁCICO: ( torácico y no específico cuando está sin focalizar)
Cuando el dolor se presenta en cualquier parte del tórax. Los más frecuentes:
Ø D.Pleural: Generalmente está ocasionado por inflamación de una o ámbas pleuras. Zona lateral o punta de costado. Pneumonia, tuberculosis....

Todos los dolores van a por los movimientos respiratorios, el dolor se va a ver agrabado al toser, al palpar...

Ø D.Traqueal: (resfriados) Inflamación de la tráquea. Localizado en la parte central. Sensación de quemazón que suele irradiarse a ámbos lados.
Ø D. Osteomuscular: ocasionado por traumatismo, dolor mecánico, está asociado a causa traumática (golpe, contusión...). Al palpar el dolor.
Todo dolor va a comprometer la respiración

3) TOS: Síntoma. Acto reflejo, en la mayoría de enfermedades respiratorias va a estar presente. Indicativo de una Enfermedad. La vamos a utilizar como una técnica de rehabilitación para expulsar secreciones. Puede acompañarser o no de expectoración. Término PRODUCTIVO: significa que va acompañado con expectoración.
Es importante asociar tos con el tiempo que hace que la persona tose. Cuando tose? ( por la mañana, en reposo, forma continuada...). El saber el tiempo, en que momento del día y como es tos, nos harán sospechar del problema que tiene esa persona.
4) EXPECTORACIÓN: Aquella expectoración patológica: será patológica según la cantidad de moco que se produce y el aspecto (así sabremos si es patológica o no). Patológica:
o Cantidad: a 100ml/24h
o Color: purulento? Verde? Hemoptoico? (Aspecto)
N Cuando, como y cuanto expectora? (seguimiento de tos??)

5) HEMOPTISIS: Hemorragia pulmonar. Eliminación de sangre derivada del pulmón. Las causas más frecuentes:
o Cáncer broncopulmonar
o Tuberculosis.
¿qué se debe observar?
¿qué se debe palpar? Como?
¿qué se debe percutir? Xq?
¿qué se debe auscultar? Xq? Como?La magnitud puede variar. Pude que solo encontremos hilos de sangre en el esputo por pura irritación o por el contrario que podamos encontrar a bocanadas.

b) Exploración Física
Inspección y Observación

CABEZA
1. Coloración: CIANOSIS: Existe cianosis? La cianosis no siempre es azul! Hay una excepción, ROSA CEREZA que se da por intoxicación de monóxido de carbono (CO) (Braseros). La cianosis puede ser central ( yemas de los dedos calientes) o periférica (parte distal de las extremidades helados). La diferencia de ser central o periférica la va a marcar el tipo de enfermedad respiratoria. Cuando es central también lo sabemos porque al presionar el lóbulo de la oreja no coge una coloración pálida sino que sigue estando azul.
2. Ojos: Ojos muy basculados, coloración. “ojos saltones”
3. Labios: “Respiración en labios fruncidos”: Tipo de respiración que se adquiere por enfermedad respiratoria. El enfermo hace silbidos y su FINALIDAD es alargar el tiempo de la expiración, así se optimiza la respiración.
4. Nariz: Hay un aleteo nasal. También es un signo de problema respiratorio.
CUELLO
La dificultad respiratoria pueda que sea tan intensa que el enfermo utilice músculos accesorios para poder respirar y además podamos observar la yugular ensanchada INGURGITACIÓN YUGULAR (yugular engrosada, hay problema respiratorio por patología cardiaca [ Insuficiencia Cardiaca Derecha]
* Hay diferentes morfologías de tórax, que también hace que se pueda comprometer la respiración. El que sea de una forma u otra puede dar problemas.
* Hay que observar que tampoco hay ninguna herida en el tórax.
* Observaremos los movimientos respiratorios.
* Observar también la columna. Una cifosis o una lordosis importante puede comprometer la respiración.

EXTREMIDADES

1. Coloración: cianosis en partes distales. En las extremidades superiores encontraremos FLAPPING (temblor) asociado a retenciones de CO2.
ACROPAQUIA ( dedos en palillo de tambor) ensanchación yema y uñas.

Palpación
TORAX

Lo palparemos para ver la simetría. Vamos utilizar las manos para tener referencia de si son simétricos o no o si se mueven igual o no. Utilizaremos ambas manos.
Otra forma de valorar FRÉNITO TÁCTIL : Palpación a través de cuerdas vocales, transmisión de vibraciones vocales, cuando hay algún problema el sonido o o , con esto localizamos donde se encuentra el problema en el plumón. El explorador se pone detrás de la persona con las manos en el tórax, la persona dice 33, Mickey Mause (cualquier palabra difícil) y a través de las manos percibimos ese sonido. Si hubiera alguna Neumonía, por ejemplo, en la zona donde hubiera el problema ese sonido estaría disminuido.

Percusión
Percibir diferentes sonidos. Picamos con los dedos para escuchar ruidos.
Líquido (derrame pleural)
R. Mate: indicativo de condensación Parénquima
R. Timpánico: Aire. (sonido tambor)



Auscultación


Ruidos respiratorios NORMALES murmullo vesicular.
Ruidos respiratorios ADVENTICIOS ruido no normal
1) Estertores o crepitantes
2) Roncus = ronquidos
3) Sibilantes = silbidos
4) Roces : problema pleural = frotar el pelo


c) Pruebas Diagnósticas
A) NO INVASIVAS
* R.X torax * Gammmagrafia pulmonar * PRUEBAS FUNCIONALES
ESPIROMETRIA* TAC * EXAMEN DE ESPUTO
* Ecografia * PREBAS CUTÁNEAS

B) INVASIVAS
* BRONCOSCOPIA
* TORACOCENTESIS
* GASOMETRIA ARTERIAL

A) NO INVASIVAS
1. Examen de esputo: En el momento en que la persona presente un expectoración, este se tendrá que analizar para identificar el germen que ha producido la intoxicación o para hacer una citología. Finalidad: Diagnóstica.
¿Cómo obtendremos el esputo? Lo ideal es de forma espontanea pero procedente del aparato respiratorio, aunque de esta manera obtendremos saliva y no es esputo. Así lo obtendremos mediante fisioterapia respiratoria o por aspiración (como último recurso). Una buena hidratación hace las secreciones más fluidas para poder secretar mejor. La fisioterapia respiratoria nos ayuda percutir para enseñar a toser al enfermo y conseguir que arranque.

MATERIAL Recipiente que se le da a la persona.
Esta prueba ha de ser en ayunas, la 1ª muestra de la mañana, explicar a la persona cuando ha de hacerlo y analizar (microbiología o anatomía patológica). Cuando se observa infección respiratoria (p. Ej. Tuberculosis) se recogen 3 muestras consecutivas.

2. Espirometría: Pretende estudiar el funcionalismo pulmonar; el volumen de aire que movilizamos. Que capacidad pulmonar tiene la persona.

MATERIAL Espirómetro

Finalidad: Diagnóstica y de tratamiento.
No es necesario realizarla en ayunas. Q deje de fumar 6-8h antes de la prueba, q lleve prendas comodas, nada q oprima. Son muy necearios los datos personales de la persona: peso, talla, sexo... porque el espirómetro tiene unos valores técnicos de normalidad que según los parámetros obtendremos una referencia de la normalidad.
La boquilla la colocamos en la boca, la pinzo en la nariz. La persona saca todo el aire por la boquilla hasta que no pueda más, se hace 2 o 3 veces.
En el caso que esta prueba se utilice como tratamiento con broncodilatadores se hace para saber como actúa ese broncodilatador en la persona. Principales PATRONES: a) Obstructivo: no es reversible.
b) Restrictivo
c) Mixto

B) INVASIVAS

1. Broncoescopia: Para cuerpos extraños (médico)
Tipos: Rígida
Flexible
Tubo flexible con diferentes luces y diferentes accesorios. Habrán situaciones en que la broncoescopia pueda hacerse en la habitación del enfermo.

Vias: Nasal (la mas frecuente)
Oral
Traqueotomía
Material: Especifico: manta con fibrobronscopia. Anestesia tópica (Lidocaina spray), gasas, guantes tallas... recipiente estéril y también medicación porque la persona se tiene que premedicar : sedante y Atropina.
Finalidad: Diagnóstica y terapéutica (tapón de moco, lavado bronquial, aspiración...)
Procedimiento: Antes de la prueba, durante y al finalizar esta, se necesita el consentimiento informado, hay que informar porque se le hace la prueba y explicar al paciente que sensaciones va a tener mediante esta prueba y su colaboración; al colocar el tubo se puede tener sensación de ahogo, angustia, nauseas, no es dolorosa.
Premedicación: administrar ½ h antes : sedante para disminuir la ansiedad. 0.5 mg de Atropina por v. IM, para disminuir la salivación. La persona ha de estar en ayunas, min 6 h.
Posición: Decúbito supino o persona sentada.
En caso de que la persona llevase prótesis dental, retirar esta. Anestesia con varias inhalaciones previamente de introducir el tubo pero además también mientras se intruduce este. Vigilar la reacción paciente. Cianosis?
Retirar el fibro, controlar las constantes : FR, pulso, coloración, disnea. La persona se mantiene 2-4h en ayunas hasta que se manifieste el reflejo para evitar una broncoaspiración.
Contraindicaciones: Mujer o Hombre con IAM han de pasar 6 sem.
Complicaciones: Broncoespasmo, Hemorragias.

2. Torocacentesis: Punción pleural (médico)

Finalidad: para analizar o evacuar líquido o aire que hay en la cubierta pleural. Diagnóstica y terapéutica en el caso que se de una alteración pleural que modifique la P del pulmón y produzca una disnea.
Material: Anestesia local, Jeringa insulina (ID) 10ml, Trocar, recipiente (si analizamos líquido), tallas, gasas....y resurador.
Procedimiento: Lo que va a notar la persona es una sensación de presión, dolor puntual.
xInformamos
xPosición en la que esté mas cómoda, silla, cama... lo más importante es que la zona de punción esté libre. Posición de trípode...
xAntes de hacer SIEMPRE es necesaria que haya una Rx para marcar la zona parar la hacer la punción.
xResurar o no.
xAseptizar
xIntroducir anestesia local y introducir el trocar para aspirar (punzar por encima del espacio intercostal) aspirar, retirar el trocar y colocar apósito.
xControlar signos y síntomas de dificultad respiratoria.

T.3 SITUACIONES AGUDAS, complicaciones respiratorias agudas.
a) Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
b)
Esquema
Concepto
Causas
Manifestaciones clínicas
Evaluación diagnostica
Tratamiento
Complicaciones
Cuidados enfermeros (vigilancia y control)Tromboembolismo pulmonar (TEP)






Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
La función del pulmón se encuentra deteriorada. Para poder decir que una persona tiene una IRA necesitamos que exista una valoración gasométrica que afirme que existe IRA.
Parámetros Gasométricos PO2 6 mmHg = Hipoxemia
PCO2 45mmHg = Hipercarmia

Valores normalesPO2 = 80-100 mmHg
PCO2 = 35-45 mmHg

Una Hipoxemia sola no es indicativa! Necesitamos que los 2 valores estén alterados.

Causas: Trastorno de las fases de la respiración o también la existencia de otras enfermedades puede ocasionar una Insuficiencia Respiratoria Crónica (IRC). Puede ser que estas personas con IRC se descompensen, se agudice el cuadro y la persona tiene una Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada (IRCA).
PO2 PCO2
Manifestaciones clínicas:
- Disnea
- Taquipnea
- Cianosis
- Taquicardia
- Alteraciones de la Conciencia (sensación de somnolencia
Coma)
- Confusión (agitación
- Flapping
- Cefaleas
- Sudoración
Podemos compensar el aumento de la PCO2, el propio organismo compensa HIPERVENTILANDO. En cambio para compensar la PO hay que administrar est.
Tenemos que vigilar síntomas y el uso de músculos accesorios (TIRAJE)

terapia respiratoria neonatal

1. IDENTIFICACIÓN

Procedimiento: FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Departamento (s): Enfermería
Unidad (es) Unidad de Recién Nacidos

Elaborado por: ZANDRA GROSSO GOMEZ
Fecha elaboración: NOVIEMBRE DE 2006
Revisado por: Dr. CARLOS ALBERTO CAMPOS MARTINEZ
Fecha de Revisión: NOVIEMBRE DE 2007
Fecha sugerida de revisión: NOVIEMBRE DE 2009

1. DEFINICIÓN Y CONTEXTO CLÍNICO:

La fisioterapia respiratoria tiene como finalidad ayudar al paciente a eliminar las secreciones de toda la vía aérea , cuyo estancamiento compromete la ventilación del paciente o lo lleva a una alteración en ésta, ya que la acumulación de secreciones es ocasionada por la disminución en la capacidad de limpieza del mismo y es frecuente en los pacientes críticos. El éxito de la fisioterapia respiratoria depende de la habilidad y el conocimiento de quien la pone en práctica, de la adecuada selección de la técnica dependiendo de la clínica del paciente y del orden que se realice.

2. INDICACIONES

· Pacientes con patología respiratorias que se acompañan del aumento de secreciones a nivel bronquial.
· Pacientes que se encuentren en ventilación mecánica.
· Pacientes con atelectasias
· Pacientes con obstrucción nasal
· Pacientes en cpap

3. A) CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

· No realizar aspiración orotraqueal en pacientes con atresia esofágica.
· Evitar dar presión positiva con ambú, si no hay presencia del médico tratante.
· Vibración y percusión no se deben realizar en pacientes con hipertensión pulmonar, post- operatorios de cirugías cardiovasculares, hemorragia pulmonar, cirugía de tórax.y otras condiciones especiales.

4.B) CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

· En el drenaje postural la posición de tren de lemburg reduce el retorno venoso, el gasto cardíaco y aumenta la presión intracraneal.

5. RIESGOS PREVISTOS (O EFECTOS ADVERSOS)
· Infección pulmonar si no se emplea la técnica estéril de rigor.
· Atelectasia.
· Hipoxemia debido a la privación de oxígeno por desconexión del paciente al ventilador.
· Bradicardia, por reflejo vagal producido por sonda nelatón.
· Colapso alveolar y lesiones en la mucosa, si se efectúa una aspiración enérgica o no se introduce la sonda previamente colapsada.
· Neumotórax
· Extubación accidental


6. ESTÁNDAR DE PRÁCTICA

EQUIPO Y MATERIAL

· Guantes estériles
· Solución Salina normal 0.9%
· Agua destilada
· Sonda nelatón Nº 5,6,8, (depende del diámetro del tubo orotraqueal)
· Jeringa desechable.
· Toma de succión al vacío de .50 máximo 100cm /agua
· Frasco de succión.
· Sistema de oxigenación, ventilador manual tipo ambú, conexiones y fuente de oxígeno

PERSONAL NECESARIO

Realizado por una enfermera, pero si las condiciones lo ameritan estará una segunda colaboradora.

PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES

· Uso de técnica aséptica
· Monitorización constante de paciente
· Tener sistema de oxigenación al alcance (tipo ambú)
· Verificar que las conexiones y fuentes de oxígeno estén en buenas condiciones


PROCEDIMIENTO
· Realice lavado de manos
· Lleve material necesario hasta la unidad donde se encuentre el recién nacido
· Coloque al recién nacido en posición cómoda
· Ausculte el tórax para determinar la localización de secreciones
· Si el paciente lo amerita realice micronebulizaciones con o sin medicamento
· Drenaje postural: consiste en la colocación del paciente en posiciones específicas y controladas para drenar y eliminar las secreciones de los diferentes segmentos pulmonares
· Percusión y vibración: se utilizan como maniobras auxiliares del drenaje postural para desalojar y movilizar las secreciones de las vías periféricas hacia las vías aéreas centrales de mayor tamaño al percutir se debe golpear suavemente la pared torácica con las manos ahuecadas, la maniobra de vibración se realiza en la expiración colocando los dos dedos suavemente sobre los segmentos pulmonares, haciéndolos vibrar, esta maniobra aumenta la velocidad del movimiento aéreo con lo cual las secreciones se aflojan.
· Succión de secreciones: las fosas nasales requieren de un cuidado especial ya que la mucosa es muy vascularizada y se puede lacerar con facilidad causando sangrado, y succión de tubo orotraqueal, teniendo en cuenta que se debe destilada previo a la succión 1 c.c de solución Salina normal y al introducir la sonda de succión verificar que se colapse.


7. CONSENTIMIENTO INFORMADO 1.SI______ NO______



8. BIBLIOGRAFÍA
· Módulo de autoinstrucción para la intervención de enfermería al paciente en estado crítico con alteración respiratoria, Pontificia universidad Javeriana.
· Cuidado intensivo, manual práctico de enfermería, María Teresa Soy 1998
· Neonatología,Gomella Cunningham 3ª edición 1998














LISTA DE CHEQUEO PARA EVALUAR LAS TECNICAS UTILIZADAS
EN LA REALIZACION DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA


Evaluado ________________ Evaluador__________________

Servicio: ________________ Fecha: ___________________

1. OBJETIVO



Evaluar y hacer seguimiento de la forma mas precisa de las técnicas y normas aplicadas en la realización de la terapia respiratoria a los recién nacidos hospitalizados en la unidad neonatal del Hospital Universitario San Ignacio y que requieren de este procedimiento.


ASPECTOS A EVALUAR
SI
NO
OBSERVACIÓNES
1. Tiene presente las indicaciones para la realización de la terapia respiratoria



2. Conoce las contraindicaciones para realizar la terapia respiratoria.



3. Prepara el material y el equipo para la realización de la terapia.



4. Realiza lavado de manos previo a la realización del procedimiento.



5. Verifica monitorización del RN constantemente.



6 Brinda comodidad al RN para la realización del procedimiento.



7. Ausculta el paciente previo a la realización de la terapia respiratoria.



8. Realiza las técnicas recomendadas para la realización de la terapia respiratoria (percusión, drenaje postural, vibración) si el RN lo requiere.



9. Instila con 1cc de SSN 0.9% previo a la aspiración.



10 Realiza aspiración orotraqueal según nesecidad o condición clínica del RN.



11. Realiza el procedimiento en el tiempo indicado para este.





LISTA DE CHEQUEO DE LAS TECNICAS UTILIZADAS EN EL MANTENIMIENTO DEL EQUIPO DE TERAPIA RESPIRATORIA.

Evaluado_______________ Evaluador_______________

Servicio ________________ Fecha __________________


1 OBJETIVO:

Evaluar y hacer seguimiento de la forma mas precisa las técnicas y normas aplicadas en el mantenimiento de equipos de Terapia Respiratoria en la unidad de recién nacidos del Hospital Universitario San Ignacio.

ASPECTOS A EVALUAR
SI
NO
OBSERVACIÓNES
1. Revisa todos los días los laringoscopios que tengan pilas, que funcionen los bombillos y que estén debidamente lavados y empacados.



2. Limpia y desinfecta el mango y la hoja del laringoscopio después de utilizarlo .



3. Desinfecta los circuitos del ventilador, válvulas respiratorias, las cascadas y ambú .



4. Mantiene limpios y vigila que estén en buen estado los equipos de oxigenoterapia y aerosolterapia.



5. Siempre realiza lavado de manos estricto antes de cambio de equipos de oxigenoterapia.



6. Para los equipos de oxigenoterapia como humidificadores, nebulizadores, mantiene el nivel adecuado de agua, gradúa flujo y concentración de oxigeno según orden medica.



7. Mantiene limpias las cámaras de Hood.



8. Verifica que siempre estén en buen estado los circuitos de los ventiladores.



9 Mantiene sistema cerrado de irrigación de agua estéril en las cascadas con un equipo de macrogoteo.




10. Mantiene un ambú para cada paciente entubado



11. Realiza proceso de lavado de circuitos después de 6 horas de extubado el paciente.



12. Verifica que los liner estén limpios y con base de agua limpia después de usarlos.



13. Verifica que el látex de succión este limpio después de su uso o lo desecha si esta muy sucio.